【文字解读】《关于印发六安市加强参保人员就医服务管理的若干举措的通知》政策解读

一、制定背景和依据

为进一步贯彻落实习近平总书记“大病重病在本省解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决”的重要指示精神，依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》（皖医保秘〔2024〕37号）等文件精神，聚焦减轻参保群众重特大疾病医疗费用增长过快等突出问题，全面落实分级诊疗制度，引导参保人员合理就医，提高医保基金使用效益。

二、制定意义和总体考虑

为提高医保基金使用效率，加强参保人员就医服务管理，《关于加强参保人员就医服务管理的若干举措》在深入分析和研判当前实际情况的基础上，坚持问题导向和目标导向，明确提出了提升服务能力、优化资源配置、引导分级诊疗和强化部门协同等方面的13条具体举措。

三、研判和起草过程

市医保局成立工作专班，市医保局主要负责同志任组长，赴金安区、金寨县、舒城县等县区开展现场调研工作，重点调研了重点人群救治管理和基层诊疗服务规范等重点、难点问题。组织专班拟定相关举措，并积极与省医保局汇报沟通，得到省医保局领导的支持。6月5日，市政府办召开工作座谈会，邀请市直有关单位讨论交流。6月24日市医保局呈报《关于〈安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见〉主要精神和贯彻建议的汇报》。市医保部门7月12日再次就《关于加强参保人员就医服务管理的若干举措》征求各县区、各相关部门意见。8月14日正式印发。

四、工作目标

全面落实分级诊疗制度，引导参保人员合理就医，提高医保基金使用效益。

五、主要内容

（一）强化诊疗服务能力建设。主要针对部分基层医疗机构医疗服务能力不强，牵头医院“沉不下”、基层医院“接不住”和患者就医体验不佳等问题。一是发挥市属医疗机构带动作用实施一对一结对帮扶，畅通专科疾病治疗在市内上下转诊的渠道，对转市外就医排名靠前的疾病加强重点专科建设。二是建立“预约诊疗”“预住院”和“一号通挂”等制度，改善参保患者就医体验。持续强化规范诊疗，实现检查检验结果互认，减少患者不必要的重复检查检验负担。三是压实乡镇卫生院辖区患者“基层首诊”责任和县级医院“双向转诊”责任。

（二）强化分级分类服务保障。一是推进低收入人口医保定点管理试点，对患有大病（含慢特病）的低收入人口全面建档立卡。特困供养人员经医疗保险制度支付后的政策范围内的医疗费用不足部分，由救助供养经费予以解决。二是对护理依赖型疾病的患者，推广康复分阶段按床日付费支付方式改革试点经验，按照省统一部署，积极推进长期护理保险制度落实。支持符合条件的乡镇卫生院单独划定康复床位，实行封闭管理。三是对血透、严重精神障碍、罕见病等患者，优化医疗资源配置和医保政策，保障特殊患者诊疗需求。四是对慢性病患者提供用药、就医指导等跟踪服务，持续推进慢特病精细化管理。

六、创新举措

强化异地就医服务管理。主要针对病人市外住院就医负担高、基金支付压力大，以及转诊流程中存在的不规范、不方便等问题。一是加强智能转诊管理平台全面应用并延伸部署，落实转诊“白名单”制度，未通过智能转诊管理平台办理“医院建议”转诊造成医保基金流失的，在年终清算时扣减定点医疗机构相应医保基金。二是县级以上医疗机构组建会诊转诊服务中心，建立诊疗方案窗口指导制度。对市县区内不能开展的病种，落实外请专家政策，建立费用合理分担机制，让大病患者在本地享受高水平医疗服务及本地医院就诊的医保待遇。三是对医院建议转诊和其他方式前往（转往）市属医疗机构、市外省内和省外异地就医的（含门诊慢特病），在分类别执行基本医保报销比例下降政策的同时，同比例下降大病保险各段报销待遇。未按规定转诊异地就医发生的医疗费用，原则上不予救助。

七、保障措施和下一步工作考虑

一是每年第一季度开展以医保政策和分级诊疗制度宣传为主要内容的“人人见面、全程服务”工作，力争医疗保障和分级诊疗惠民政策家喻户晓。二是各地可通过慈善帮扶等资助困难群众参加补充商业保险，降低参保群众的就医负担。三是强化重点指标运行分析监测，落实医保基金常态化监管，做好风险评估和应对。四是压实各方责任。各县区政府要把参保人员就医管理服务工作纳入政府目标考核和综合医改考核内容。乡镇（街道）要发挥组织动员和一线宣传服务优势，引导群众就近就医、合理诊疗。医保、卫健、民政、农业农村、财政部门要围绕各自职责做好相关工作。