六医保秘〔2023〕48号

各县区医保局、卫健委、相关试点医疗机构：

现将《六安市医保定点一级医院实行DRG付费工作方案》印发给你们，请遵照执行。

六安市医疗保障局    

六安市卫生健康委员会

    2023年7月12日    

六安市医保定点一级医院实行

DRG付费工作方案

为深化医保支付方式改革，推进我市DRG付费改革试点工作全覆盖，根据《六安市DRG支付方式改革三年行动实施方案》（六医保秘〔2022〕５号）和《关于扩大我市疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗机构范围的通知》（六医保秘〔2023〕21号）等文件有关规定，结合我市一级医院实际，制定本方案。

一、工作目标

根据“建立管用高效的医保支付机制”的要求，推进我市DRG付费工作全覆盖，引导基层医疗机构进一步规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，促进医疗资源合理配置，减轻患者就医负担，提升医保基金使用效率，全面提高医保支付科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，实现“提绩效”和“优服务”双目标，达到“群众得实惠、医院受激励、医保能承受”的改革目的。

二、付费范围

本方案适用于全市医保定点一级医疗机构（含符合条件的社区卫生服务中心）。

三、结算办法

1.一级医疗机构（社区卫生服务中心）诊断需符合住院指征、诊疗规范、合理用药、合理检查。

2.费用极高组病例的支付。实行季度审核及年度考核清算机制，并根据年度考核结果按照比例支付。在全市范围内，按照8‰的比例进行极高值病例筛选。一级定点医疗机构实际住院发生总费用高于本病组支付标准费用2倍的病例比值进行排序。经病案核查，合理费用在年终进行补偿。

3.退出DRG付费的情形：

（1）实际住院天数大于60天的病例，暂不纳入DRG结算，仍按项目结算。

（2）离休人员、二等乙级革命伤残人员，不纳入DRG结算，按原支付方式结算。

（3）实际发生费用小于等于DRG付费标准50%的病例。

（4）精神类疾病应按照定额和床日进行结算，如因医疗机构填写错误，导致分入相关DRG组，按最低权重进行支付，纳入0000组。

（5）单个病例费用未超过基本医疗保险住院起付线的，不参与DRG付费。

（6）单病种病例纳入DRG付费范围。

（7）0000组：指由于主要诊断或主要手术操作编码不规范等原因导致的不能正常入组，且实际发生费用大于900元的病例,进入0000组,该组内病例按900元支付标准进行结算。

（8）结算公式：DRG基本医疗保险支出=支付标准-大病保险-账户-现金-救助金-公务员补助-医疗救助-其他基金。

四、工作安排

（一）准备阶段（2023年7月底前）

1.成立组织机构。各级医保部门成立一级医疗机构DRG支付方式改革领导小组，在DRG支付方式改革领导小组领导下开展工作，落实落细工作职责。

2.开展动员培训。召开动员培训会议，组织DRG付费分组规则、支付管理、病案首页的规范管理以及信息系统改造等政策培训，提升相关人员业务水平。

（二）测算阶段（2023年7月）

1.规范基础编码。使用国家统一的疾病诊断、手术操作、药品和耗材等编码，进一步提高医保信息化建设水平。制定病案采集和病案首页数据质控标准，为DRG付费应用奠定基础。

2.收集基础数据。组织收集全市一级公立医疗机构近三年住院病人历史数据，为DRG分组定价测算提供数据支撑。

3.形成DRG分组和定价。按照国家医保局CHS-DRG分组标准和技术规范，组织专家进行分组，并结合六安实际，形成付费标准并公布。

（三）模拟运行阶段（2023年8月-2023年10月）

1.医院接口改造。医院按照统一接口标准完成相应信息系统接口改造，按标准填报病案首页及电子病历信息，实现结算数据、病案信息和诊疗信息等数据上传。

2.数据质量评估。组织专家对医院病案进行审核，对审核中发现的问题，要求医院进行修改和完善，提高医院病案质量。

3.启动模拟运行。根据我市相关医疗机构的特点，对分组器进行本地化调整，建立我市的DRG分组平台，形成我市的DRG付费模式，并在试点医院开展模拟运行。

（四）正式付费阶段（2023年11月）

在模拟运行基本稳定的基础上，11月正式实行DRG付费，组织开展政策执行效果评估。及时发现试点工作中存在的问题与困难，采取措施解决。在试点改进完善后，以点带面进行推广应用。

1.加强组织领导，统筹协调推进。DRG付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。各有关单位要进一步提高思想认识，加强协同协作，加强督导问效，强化绩效评估，以实际行动落细落实各项举措，确保改革试点工作顺利推进。

2.明确目标职责，形成工作合力。各有关单位要明确目标任务和工作职责，按照时间节点和要求，细化分解各项任务，确保任务、责任落实到人。同时要树立“一盘棋”思想，强化协同协作，形成有效的工作合力。各相关医疗机构要做好信息系统的对接改造，完善DRG付费改革配套工作制度，细化落实DRG临床诊疗规范，加强医疗质量管理与控制，规范诊疗行为和病案首页填写上传，确保改革顺利进行。

3.健全工作机制，提升改革成效。领导小组办公室要建立会商研讨、评估考核、督查指导等工作机制，跟踪试点进展情况，推动工作有效落地；要组织开展试点实施情况评估，总结推广经验；要强化对各相关医疗机构试点工作完成情况的督查指导，及时发现不足。

4.强化政策宣传，营造改革氛围。医保、卫健部门要加强DRG付费改革试点工作政策宣传和舆论引导，及时回应社会关切。各相关医疗机构要加强对医师及相关医务人员的政策培训和业务指导，共同营造改革的良好氛围。