市医疗保障局2022年重点工作落实情况

2022年，在市委市政府的坚强领导下，六安市医保局持续加大医保基金监管力度，持续推进医保与医疗、医药“三医联动”改革，持续提升医保精细化管理水平，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接，大力促进参保筹资更加全面、待遇保障更加公平、医保服务更加便捷、智慧医保更加智能，各项重点工作取得新突破新成果。

1.发挥党建引领作用。深入贯彻落实省委“一改两为”要求，推深做实市委“以人民为中心的发展思想”专题学习教育，在全市开展“医保进病房”主题实践活动，推动血友病治疗医保政策指南等成果落地见效，经验做法入选省委组织部“一改两为”典型案例评选作品。在全市医保系统开展“大走访”“大座谈”“大调研”活动，研究出台2022年六安市医保局重点任务清单，约谈大病保险承办机构2次。推进五届市委第一轮巡察整改工作和审计整改工作，统筹做好做好疫情防控医疗保障工作，深入开展“重诺言、畅两信、决诉求”专项行动，成立医保政策研究组、医保监管分析组和医保技术保障组三个工作专班。在六安市2021年度“万人评科长”“社会评窗口”活动中我局获评“优秀科长”第1名，获评“先进窗口”第5名。

2.推进医保民生工程。优化参保服务、提升参保质量，稳步扩大参保覆盖面，2022年全市参保518万人，筹资总额为60亿元，圆满完成2022年度居民医保参保工作目标。启动新一轮城乡居民基本医保参保各项工作，定期督导通报各县区参保登记进度。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，印发2023年度低收入人口参保资助标准，调整尿毒症、器官移植术后和恶性肿瘤3个病种门慢报销政策。扎实推进国家级“两病”示范城市创建工作，2022年，全市共支付“两病”门诊8.52万人，统筹报销503.66万元。开展民生工程“集中宣传月”活动，开展线上有奖问答，走进“政风行风热线”栏目宣传医保政策。职工基本医保门诊共济保障政策平稳实施，重特大疾病医疗保险和救助制度有序推进，探索开展门诊慢特病打包付费和大学生门诊包干付费试点工作，在霍山县试点开展护理依赖型疾病待遇保障工作。落实各项医保待遇，2022年，全市城乡居民医疗保险政策范围内住院费用报销比例达71.53%，大病保险实际支付比例为61.51%。全市共救助100.61万人次低收入人口医疗救助资金3.47亿元。积极申报国家级巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点，是全国15个联系点之一，也是全省唯一一个联系点。

3.医保基金运行平稳。2022年医保基金共支出42.97亿元，其中全市共支付各项城镇职工基本医疗保险费5.74亿元，大病保险费0.65亿元；共支付各项城乡居民基本医疗保险费30.66亿元，大病保险费4.58亿元，意外伤害1.33亿元，基金运行各项指标明显好于往年。成立医保基金监测分析小组，健全医保监测分析制度，促进精细化管理。在全省率先同步“T＋1”数据，打通DRG结算数据来源。1-12月共通过异地平台省内定点医院异地联网结算11.63万人次，医疗费总金额15.60亿元；省外定点医院异地联网结算24.03万人次，医疗费总金额8.43亿元。加强对商保公司合同管理和运营考核，圆满完成2023-2025年新一轮大病保险和意外伤害保险招标。健全紧密型县域医共体医保基金共管账户管理机制，推进医保财务一体化建设及医保银行直接支付工作，提升医保经办服务效率。组织开展2017年以来职工、居民医保基金审计清算，做好公立医院医保欠费工作。

4.各方改革活力激发。制定我市DRG医保支付方式改革三年行动计划，在首批17家二级以上医疗机构开展DRG实际付费工作，目前试点病组626组，病种覆盖率达78.63%，纳入DRG付费范围的病种数量为234536个，DRG付费医保基金支出10.96亿元，付费基金占比达82.5%，医疗机构住院总费用DRG结算金额同比下降1.83亿元，次均费用下降406.02元，医保统筹基金支付费用同比减少0.99亿元。同病同保障付费试点20个病种，患者在乡镇卫生院报销比例可达92%。在全市推广“日间病床”惠民政策，已结算7772人次，参保患者较普通住院次均费用节约500元左右。深入推进按床日付费、按病种付费、日间手术等多元复合式支付方式改革，出台《六安市基本医疗保险精神病住院按床日付费实施方案》。推动医保支持中医药发展，同意市中医院申报的11个院内制剂纳入医保基金支付范围，在霍山县、金寨县试行开展中医适宜技术优势付费按病种付费，将8个中医优势病种纳入医保支付范围。“双通道”药店增加到20家，种类达到279种。简化优化定点医药机构协议管理程序，市网签率达到100%。开展智能转诊试点，建立市、县转诊病种负面清单，分层级实施转诊管理。

5.建立基金监管闭环。在全省率先上线启用医保智能监管审核系统，实现对医疗行为事前提示、事中审核和事后复核处理的全流程监管，平台运行以来，通过直连定点医疗机构HIS系统数据库的方式，事前触发2695627次，提示违规4653次，提示警告199495次；事中触发814986次，提示违规15989次，提示警告22992次，事后问效措施落地，10月以来通过智能审核系统直接拒付违规基金18.65万元。开展打击欺诈骗保宣传月活动，线上阅读量、播放量累计超过90万人次。开展异地监管核查，完成六安市参保人员在合肥市内部分定点机构结算费用现场核查工作，共核查42家医疗机构，核查出违规费用57.73万元。做好社会化监督，及时调查处理举报移交线索7件。扎实开展违规问题专项治理、冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项排查等专项治理行动，2022年全市共检查医药机构3300家，共处理定点医药机构820家次，取消医保协议1家，暂停医保结算5家，查处违规使用医保基金6225.55万元。

6.着力落实政策待遇。助力新冠疫情防控预拨专项救助资金达7480万元，进一步减轻医疗机构垫资压力。落地执行1-7批国家集采药品，共294个品种，平均降幅超50%，为医疗机构和患者节约采购金额约3.6亿元。全面落地国家组织的两批次高值医用耗材集中采购和安徽省高值医用耗材集中带量采购，前者平均降幅超80%。及时调整医疗服务价格，有效降低人民群众经济负担。做好非财政非乙类医用设备集中采购工作，审核通过公立医院申报新增（新开展）医疗服务项目74项，制定33项医疗服务项目政府指导价。对全市麻醉类6项医疗服务价格进行调整，共为医疗机构增加医疗服务项目收入约2462万。建立价格信息监测和信息发布制度，依托安徽省医疗保障信息平台和“六安市互联网+医保智能审核系统”， 对医保定点医疗机构的医药价格的变动，进行跟踪、采集和公布。探索开展医保基金与医药企业直接结算管理工作，目前完成平台搭建工作。

7.推动经办服务增效。2022年8月，“六安市医疗保障服务综合标准化试点”获批国家级试点项目。全市医保经办“柜员式”办理，经办效率提高30%以上，全年办件量4万多件，好评率达100%。国家医疗保障局《医保工作动态》刊登我市标准化经验。实行异地意外伤害报销住院费用承诺信用制，落实医保（生育）费用报销“一日办结”制。“领导服务日”经验做法被“中国医疗保险”杂志刊登，“候鸟服务”当选省医保局“党旗下的医保人和事”。推广叶集区医保监管服务体系建设典型做法，推动医保服务窗口、医保基层服务等示范点创建，打造“医保15分钟服务圈”。市内4家医保服务窗口获得省级医疗保障服务示范点称号。国家（安徽省）医保信息平台14个子系统全域上线，共接入2224家定点医疗机构和1071家定点零售药店，日结算量突破2万人次。2022年，全市3339家两定机构通过医保电子协议一体化服务平台完成协议管理一链办理事项共7329件。率先开启“刷脸就医”新模式，医保电子凭证已激活人数355.6万，激活率68.9%。畅通民意通道，将电话咨询整合并入12345市长热线，优化窗口设施配置，2022年六安市医保局共收办群众诉求674件，按时办结率100%，群众满意率100%。