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霍山县:深化改革,推进医保事业健康可持续发展

浏览次数:作者:杜如勇 信息来源: 霍山县医疗保障局发布时间:2021-05-08 08:57

2020年,在省、市医疗保障局的亲切关怀和指导下,霍山县始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神,全面践行新发展理念,在深化改革创新、提升医保绩效、推进医保扶贫、强化基金监管等方面取得较好成绩。

聚焦改革创新,基金收支缺口从“收窄”到“收拢”。在推进紧密型县域医共体建设中,充分发挥医保基金支付的杠杆作用,紧紧抓住总额预算、基金预拨、审核监管和考核清算四个关键环节,科学制定医保基金县域医共体预算指标,建立基金支出月通报制度和研判预警机制,不断强化基金监管,提高了城乡居民医保基金使用效率。一是创新考核激励机制。出台《霍山县紧密型医共体健康促进管理及城乡居民医保基金包干使用考核激励办法》,建立以效果为导向的医保基金绩效考核激励新机制,由县财政安排900万元、医共体集团配套360万元,建立不少于1260万元的激励资金池,以当年县域内就诊率、基层就诊率、慢性病发病率等指标和当年包干医保基金使用情况等为依据,通过量化考核,对县内医共体集团分院、村卫生室(社区卫生服务站)及乡村医务人员进行考核激励。二是创新基金结算办法。县医保局、财政局、卫健委联合出台《县域内医共体集团、非医共体成员单位结算办法》,按医共体预算基金保障率结算县内非医共体成员单位与医共体集团、两个医共体集团之间相互发生的费用。两项创新举措的顺利实施,激发了医疗机构科学合理使用医保基金的内生动力,主动引导参保人员优先到基层首诊、合理转诊、有序就医,医保各项运行指标不断优化:医保基金收支缺口从“收窄”到“收拢”,基本实现收支平衡;总住院人次回落,2020年城乡参保居民住院人次同比下降19.28%;基金支出分布渐优,2020年基金支出中,县域内医疗机构和县域外医疗机构支出占比分别为61%和39%。相关做法得到省市部门的认可,并被《安徽日报》刊载报道。

聚焦医保绩效,民生工程实施用“力度”升“温度”。一是加大医保政策宣传力度。按期完成居民医保参保缴费目标任务,实现应保尽保,2020年居民线上参保缴费率达91%,电子凭证激活率达55%。二是加大集采药械采购力度。推进“17+13+X”种抗癌药、97种国家谈判药品、国家及省组织药品和耗材集中招采等政策落地实施,大幅降低了药品和高值医用耗材价格,群众费用负担显著减轻。三是加大“两病”保障机制落实力度。优化高血压糖尿病“两病”门诊报销程序,结合专家下沉,将二级以上医疗机构门诊病历下放到医共体集团分院,方便患者申请办理。四是加大医疗救助力度。细化医疗救助方案,2020年累计救助31740人次,支出救助资金1776万元。五是加大“日间病床”试点和“同病同保障”推行力度。截止2020年底,结算日间病床患者517人次、支付医保资金69.46万元,结算“同病同保障”患者315人、支付医保资金101.34万元,职工和居民医保住院费用支付比例分别达到80%和70%左右。

聚焦脱贫攻坚,医保扶贫工作化“精细”为“精准”。以全面做好中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”和脱贫攻坚成效考核问题整改工作为抓手,推进脱贫攻坚任务全面完成。一是做到应保尽保。实行分类参保资助,建档立卡贫困人口全部纳入“三重保障”范围。二是做到应办尽办。优化贫困人口慢性病申报流程,实行按月申报、上门鉴定、“零材料”评审,发放慢性病证1200余本。三是做到应访尽访。组织开展贫困人口义诊活动,对39名大病贫困边缘户、18名总费用超过5万元的贫困慢性病患者,安排县医保局班子成员逐户走访。四是做到应享尽享。严格执行贫困人口综合医保政策、一站式结算和负面清单制度,实施贫困人口医保质量精准提升行动。2020年贫困人口累计享受综合保障政策61693人次,各项报销费用7414万元,极大缓解了贫困人口医疗费用负担。与此同时,贫困人口医保基金支出6231万元,同比下降15.56%;占基金总支出比例为24.29%,同比下降3.38个百分点。该县医保经办精细化管理服务典型案例《精细化管理推动精准资助,让困难群体应保尽保》,荣获国家医保局三等奖并向全国推介。

聚焦基金监管,打击欺诈骗保由“成效”变“长效”。一是深入推进打击欺诈骗保。建立打击欺诈骗保联席会议制度,出台《霍山县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》。开展“两机构一账户”专项治理、“八个一”活动和集中宣传月活动,组织为期一个月的定点医疗机构违规问题专项排查和打击欺诈骗保“回头看”。2020年审核拒付不合理基金支出585.54万元,追回违规使用医保基金744.23万元,约谈医药机构35家,暂停2家定点药店协议6个月,按协议扣除14家定点药店质量保证金3.23万元。查处个人欺诈骗保案件4起,追回医保基金4.3万元,行政处罚5万元。二是探索建立长效机制。在取得阶段性成果的同时,该县以太和县欺诈骗保案为镜鉴,聘请17位医疗保障社会监督员加强社会监督,建立基金运行按月通报和支出预警机制,实行分级业务审核和“双随机一公开”监管制度,加强特困供养人员医疗保障和健康服务管理,有效维护了参保群众利益和医保基金安全。