《六安市城镇职工基本医疗保险二级以上公立医院按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）》政策解读

为贯彻落实《安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）》（皖医保发〔2019〕37号）文件精神，我市结合已执行的按病种付费实际，印发了《六安市城镇职工基本医疗保险二级以上公立医院按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）》。

一、 出台背景

国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）（以下简称《意见》）提出“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。”的总体目标，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。

《意见》将医保支付定义为基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。要求各地在充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准，协同推进医药卫生体制分级诊疗、临床路径管理等相关改革。

二、制定依据

依据安徽省医保局《关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）、国家卫生计生委办公厅印发《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）、国家卫生计生委办公厅印发《关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）、国家卫生健康委办公厅《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》、六安市医疗保障局、六安市卫生健康委员会联合印发《2020年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种分组付费实施方案》（六医保秘〔2019〕93号）等。

（一）病种遴选

1、各等级医院适宜开展的，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。

2、与城乡居民医保分组付费病种保持一致性。

（二） 标准测算

1、按照临床路径住院流程表单所列处置项目成本之和测算医保支付定额标准。

2、医保支付定额取值不高于该病种适宜开展等级医院测算值。 

三、主要内容和要求

（一）第一批公布的按病种分组付费病种涉及肿瘤科、介入科、神经外科、骨科等共12组16个相关治疗方式的疾病。其中适宜二级医院收治的有4个病种，如需开展适用三级医院病种，可以按照医疗机构手术分级管理规定向辖区医保部门履行报备手续后，增补分组付费病种并签订服务协议。

（二）医保基金按照医保支付标准与医保基金支付比例来确定医保基金支付定额；患者按照实际发生的费用与患者个人自付比例来确定个人负担费用；基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。

参保人员患本市可开展单病种确需转往市外就医的医保基金支付比例调减10%，个人自付比例调高10%。其他情形转往市外就医的执行原转诊转院报销政策。

（三）各级医保经办部门应对辖区内定点医疗机构进行按病种分组付费的考核管理，政策范围内费用占比、实际报销比、按病种分组付费结算率、违反诊疗规范来规避按病种分组付费管理的发生率等指标纳入考核范围。考核结果与分级考评、质量保证金兑付、总额预算指标等挂钩。

（四） 城镇职工医保按病种分组付费自2020年6月1日起执行，执行时间以患者入院时间为准。

相关链接：六安市城镇职工基本医疗保险二级以上公立医院按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）