关于《六安市县域医共体医保基金管理使用考核办法（试行）》公开征求意见

项目

指标要求

考核标准

考核方式

分值

一级指标

二级指标

医保基金使用规范情况

（25分）

共管账户设立

牵头医院建立共管账户，医保经办机构参与账户共管。

未设立共管账户的扣2分，未参与监管的扣1分，扣完为止。

查阅相关文件资料

3

基金体内预算

未实现“一本账”管理的医共体牵头医院建立体内二级预算管理制度。

未实现体内二级预算管理的视情扣分。

调阅相关文件资料

2

医保费用审核

切实履行审核职责，按规定程序和要求完成费用审核。

未按规定完成费用审核影响医保结算造成负面舆情的，每查实1例的扣0.5分，扣完为止。

根据信访或投诉、查阅医保系统

4

医保费用结算

按时支付联网医院及手工报销医保费用。

每发现1例未及时结算的扣0.5分，扣完为止。

调取财务凭证、查看医保系统

4

医共体医保基金清算

按时完成医共体医保包干资金清算，并报送清算报告。

未在次年4月底前完成上年清算的扣1.5分，未报送清算报告的扣0.5分，扣完为止。

查阅相关资料

2

医保基金使用绩效

医保包干基金运行平稳，基金风险可控。

年度医保包干基金实现结余的，得10分；超预算支出降幅不低于50%的，得8分；超预算支出降幅50%>S≥30%的得6分；超预算支出降幅30%>S≥10%的得4分；超预算支出降幅10%>S≥0的得2分；超预算支出同比增加的，不得分。

查阅财务报表、文件资料

10

医共体

主要指标管控情况

（65分）

医共体

主要指标管控情况

（65分）

住院率

与上年同期相比，医共体内城乡居民参保人员总住院率增减情况。

在总住院率不高于13%的前提下,同比减少的，最高可得10分；每增加1个百分点，扣1分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

10

县域外住院率

与上年同期相比，医共体内城乡居民参保人员县域外住院率增减情况。

县域外住院率同比下降3个百分点及以上或当年县域外住院率低于20%的，得10分；同比减少3%>S≥2%的，得8分；同比减少2%>S≥1%的，得6分；同比减少1%>S≥0的，得4分；同比增长不高于1%的，得2分；同比增长不高于2%的，得1分；同比增长2%以上的，不得分。

调取医保系统数据统计

10

住院次均费用

与上年同期相比，医共体内各级医疗机构住院次均费用增减情况。

以不增不减为基准值，同比减少的，最高可得10分；每增加1个百分点，扣1分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

10

县域内就诊率

与上年同期相比，参保居民县域内门急诊就诊率增减情况。

县域内门急诊就诊率同比提高3个百分点及以上的，最高可得5分；同比提高低于3个百分点的，可酌情得分；同比减少的，每减少1个百分点，扣1分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

5

单病种执行情况

与上年同期相比，辖区城乡居民医保病人，医共体成员医院收治按病种付费人数增减情况。

高于或等于同级别医疗机构平均值的，最高可得5分；每低于1个百分点，扣1分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

5

100+N病种执行情况

与上年同期相比，辖区城乡居民医保病人，牵头医院100+N病种在县域外住院的人数增减情况（不含分娩及意外伤害病例）。

以不增不减为基准值,同比减少的，最高可得5分；每增加1个百分点，扣0.5分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

5

50+N病种执行情况

与上年同期相比，医共体内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）50+N病种在乡镇外(指:县级和县外)总住院人数增减情况。

以不增不减为基准值，同比减少的，最高可得3分；每增加1个百分点，扣0.5分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

3

Ⅰ、Ⅱ类手术执行情况

医共体内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展Ⅰ、Ⅱ类手术同比增减情况。

以不增不减为基准值，同比增长的，最高可得3分；每减少1个百分点，扣0.5分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

3

基层门诊保障管理

常见病及门诊慢特病（含高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障）患者在医共体内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊率同比增减情况。

以不增不减为基准值，同比增长的，最高可得4分；每减少1个百分点，扣0.5分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

4

病人向下转诊率

按照卫健委对下转病例的认定口径，牵头医院稳定期病人向下转诊率增减情况。

以不增不减为基准值，同比增长的，最高可得2分；下转率每减少1个百分点，扣0.5分，扣完为止。

调阅卫健委系统数据统计

2

收治病种重叠度

医共体牵头医院收治病种与医共体内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）收治病种的重叠度情况不得高于50%。

每增加1个百分点，扣0.5分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

2

医保目录外项目使用

与上年同期相比，医保目录外项目使用量增减情况。

以不增不减为基准值，同比减少的，最高可得3分；每增加1个百分点，扣0.5分，扣完为止。

调取医保系统数据统计

3

中心药房建设

牵头医院建立完善的中心药房、药品采购供应以及药款支付和药事服务管理制度，保障体内乡镇卫生院药品有效供应和合理使用。

未达标的扣1.5分；发生影响乡镇卫生院药品供应保障、药款支付拖欠等现象，经查证属实的，发现1例扣0.5分，扣完为止。

调阅相关文件资料、查看现场等

3

满意度（10分）

便民服务

 建立人性化服务设施，门诊提供就诊咨询、导诊服务，配备候诊椅，为病人提供轮椅、推车或担架等服务设施。服务信息公开（服务项目、药品及价格、人员），医保政策信息要及时更新。

每发现缺一项设施扣0.5分，扣完为止。

现场查看

2

民意调查

医保病人满意度情况。

结果分为十分满意（90分及以上）、满意（80分及以上）、基本满意（60分及以上）和不满意（60分以下）4个等次，分别得3分、2分、1分、0分。

对医保病人进行调查

3

遵纪守规

医共体内医疗机构不得发生骗取医保基金行为，其工作人员“零”投诉、“零”举报。

医共体内医疗机构骗取医保基金或经办人员受到服务对象投诉、举报，经查实的，每发现1例扣1分，扣完为止。

违规违纪事实证据

5