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关于《六安市县域医共体医保基金管理使用考核办法(试行)》公开征求意见

征集时间:[ 2020-11-23 ] 至 [ 2020-12-24 ] 状态:已过期

为广泛听取社会公众意见,切实提高医保基金使用效率促进县域医共体健康发展,维护参保群众合法权益,现将我局牵头起草的《六安市县域医共体医保基金管理使用考核办法(试行)(征求意见稿)》,公开征求社会公众意见,征求意见期间:2020年1123日至1223日。

信函方式,邮寄地址:六安市佛子岭中路市人力资源市场三楼市医疗保障局办公室,邮政编码:237000;电子邮件方式,邮箱:llwgzzy@163.com;传真方式,号码:0564-3370670

附件:六安市县域医共体医保基金管理使用考核办法(试行)

   

 

 

 

六安市县域医共体医保基金管理使用考核办法

(试行)

(征求意见稿)

 

为加强医保基金管理,提高基金使用效率,促进我市县域医共体健康发展,保障参保人员合法权益,根据《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理暂行办法》等文件精神,制定本办法。

一、考核对象

全市县域医共体

二、考核内容

考核内容主要包括医保基金管理使用情况、医共体主要指标管控情况和满意度情况3个方面,具体考核指标见《考核细则》。

三、考核方式

实行季度和年终考核相结合,采取数据分析、日常督查、定期通报和查阅资料等方式进行考核。季度考核分值占40%,年终考核占60%。

四、组织实施

县域医共体医保基金管理使用考核评价工作由县区医保局会同同级卫生健康、财政等部门负责组织实施。

五、结果运用

考核评价得分按高低依次分为优秀(S≥90分)、良好(90>S≥80)、合格(80>S≥60)、不合格(S<60)四个等次,考核等次与当年医共体质量保证金返还、年终医保基金清算、医保结余资金分配、下年度医保基金总体预算安排挂钩。

六、有关要求

(一)加强组织领导。开展医共体医保基金使用考核评价工作,是深入推进我市医共体建设的重要举措,涉及到医保基金使用效率和安全,各有关单位要高度重视,坚持客观公正实事求是的原则,严格、公正、客观考核评价。

(二)精心组织实施。按照考核评价的要求,精心部署,突出重点,对照考核具体指标,深入检查了解,确保医保基金使用考核评价取得实效。

(三)及时总结经验。医共体医保基金使用考核工作须在次年4月底前完成,各地要认真总结分析,梳理存在的问题和经验做法,及时制定和完善各项具体措施,并形成书面总结报送至市医疗保障局。

附:六安市县域医共体医保基金管理使用考核细则


附件

六安市县域医共体医保基金管理使用考核细则

项目

指标要求

考核标准

考核方式

分值

一级指标

二级指标

医保基金使用规范情况

(25分)

共管账户设立

牵头医院建立共管账户,医保经办机构参与账户共管。

未设立共管账户的扣2分,未参与监管的扣1分,扣完为止。

查阅相关文件资料

3

基金体内预算

未实现“一本账”管理的医共体牵头医院建立体内二级预算管理制度。

未实现体内二级预算管理的视情扣分。

调阅相关文件资料

2

医保费用审核

切实履行审核职责,按规定程序和要求完成费用审核。

未按规定完成费用审核影响医保结算造成负面舆情的,每查实1例的扣0.5分,扣完为止。

根据信访或投诉、查阅医保系统

4

医保费用结算

按时支付联网医院及手工报销医保费用。

每发现1例未及时结算的扣0.5分,扣完为止。

调取财务凭证、查看医保系统

4

医共体医保基金清算

按时完成医共体医保包干资金清算,并报送清算报告。

未在次年4月底前完成上年清算的扣1.5分,未报送清算报告的扣0.5分,扣完为止。

查阅相关资料

2

医保基金使用绩效

医保包干基金运行平稳,基金风险可控。

年度医保包干基金实现结余的,得10分;超预算支出降幅不低于50%的,得8分;超预算支出降幅50%>S≥30%的得6分;超预算支出降幅30%>S≥10%的得4分;超预算支出降幅10%>S≥0的得2分;超预算支出同比增加的,不得分。

查阅财务报表、文件资料

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医共体

主要指标管控情况

(65分)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医共体

主要指标管控情况

(65分)

 

 

住院率

与上年同期相比,医共体内城乡居民参保人员总住院率增减情况。

在总住院率不高于13%的前提下,同比减少的,最高可得10分;每增加1个百分点,扣1分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

10

县域外住院率

与上年同期相比,医共体内城乡居民参保人员县域外住院率增减情况。

县域外住院率同比下降3个百分点及以上或当年县域外住院率低于20%的,得10分;同比减少3%>S≥2%的,得8分;同比减少2%>S≥1%的,得6分;同比减少1%>S≥0的,得4分;同比增长不高于1%的,得2分;同比增长不高于2%的,得1分;同比增长2%以上的,不得分。

调取医保系统数据统计

10

住院次均费用

与上年同期相比,医共体内各级医疗机构住院次均费用增减情况。

以不增不减为基准值,同比减少的,最高可得10分;每增加1个百分点,扣1分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

10

县域内就诊率

与上年同期相比,参保居民县域内门急诊就诊率增减情况。

县域内门急诊就诊率同比提高3个百分点及以上的,最高可得5分;同比提高低于3个百分点的,可酌情得分;同比减少的,每减少1个百分点,扣1分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

5

单病种执行情况

与上年同期相比,辖区城乡居民医保病人,医共体成员医院收治按病种付费人数增减情况。

高于或等于同级别医疗机构平均值的,最高可得5分;每低于1个百分点,扣1分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

5

100+N病种执行情况

与上年同期相比,辖区城乡居民医保病人,牵头医院100+N病种在县域外住院的人数增减情况(不含分娩及意外伤害病例)。

以不增不减为基准值,同比减少的,最高可得5分;每增加1个百分点,扣0.5分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

5

50+N病种执行情况

与上年同期相比,医共体内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)50+N病种在乡镇外(指:县级和县外)总住院人数增减情况。

以不增不减为基准值,同比减少的,最高可得3分;每增加1个百分点,扣0.5分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

3

Ⅰ、Ⅱ类手术执行情况

医共体内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)开展Ⅰ、Ⅱ类手术同比增减情况。

以不增不减为基准值,同比增长的,最高可得3分;每减少1个百分点,扣0.5分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

3

基层门诊保障管理

常见病及门诊慢特病(含高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障)患者在医共体内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就诊率同比增减情况。

以不增不减为基准值,同比增长的,最高可得4分;每减少1个百分点,扣0.5分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

4

病人向下转诊率

按照卫健委对下转病例的认定口径,牵头医院稳定期病人向下转诊率增减情况。

以不增不减为基准值,同比增长的,最高可得2分;下转率每减少1个百分点,扣0.5分,扣完为止。

调阅卫健委系统数据统计

2

收治病种重叠度

医共体牵头医院收治病种与医共体内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)收治病种的重叠度情况不得高于50%。

每增加1个百分点,扣0.5分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

2

医保目录外项目使用

与上年同期相比,医保目录外项目使用量增减情况。

以不增不减为基准值,同比减少的,最高可得3分;每增加1个百分点,扣0.5分,扣完为止。

调取医保系统数据统计

3

中心药房建设

牵头医院建立完善的中心药房、药品采购供应以及药款支付和药事服务管理制度,保障体内乡镇卫生院药品有效供应和合理使用。

未达标的扣1.5分;发生影响乡镇卫生院药品供应保障、药款支付拖欠等现象,经查证属实的,发现1例扣0.5分,扣完为止。

 

调阅相关文件资料、查看现场等

 

3

满意度(10分)

 

便民服务

 建立人性化服务设施,门诊提供就诊咨询、导诊服务,配备候诊椅,为病人提供轮椅、推车或担架等服务设施。服务信息公开(服务项目、药品及价格、人员),医保政策信息要及时更新。

每发现缺一项设施扣0.5分,扣完为止。

 

现场查看

 

2

民意调查

医保病人满意度情况。

结果分为十分满意(90分及以上)、满意(80分及以上)、基本满意(60分及以上)和不满意(60分以下)4个等次,分别得3分、2分、1分、0分。

对医保病人进行调查

3

遵纪守规

医共体内医疗机构不得发生骗取医保基金行为,其工作人员“零”投诉、“零”举报。

 

医共体内医疗机构骗取医保基金或经办人员受到服务对象投诉、举报,经查实的,每发现1例扣1分,扣完为止。

违规违纪事实证据

5

 


征集结果:

在征集期间,本单位未收到社会各界人士的反馈意见,特此说明。