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关于公开征求《六安市城镇职工基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(征求意见稿)》意见的通告

征集时间:[ 2020-03-15 ] 至 [ 2020-03-22 ] 状态:已过期

各县区医疗保障局、医保中心、各定点医疗机构,广大市民:

根据《安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)》(皖医保发〔2019〕37号),结合我市已执行的按病种付费实际,经研究,现公布第一批城镇职工基本医保按病种分组付费病种组及支付标准,并提出以下要求,请一并贯彻执行。

一、统一疾病分组和治疗方式编码库

病种分组和治疗方式库在医保信息系统中单独设置,医疗机构开展联网直接结算中,需上传省医保局统一的疾病诊断、治疗方式编码。

二、分级开展病种组支付标准谈判

按照分级管理的原则,市医保局负责市级医疗机构病种组医保支付标准和支付比例的设定,各医保经办机构依据医疗机构近年病种平均次均费用、临床路径和手术分级管理等因素,与辖区内定点医疗机构通过谈判确定可开展病种组及支付标准并签定协议。同一疾病诊断、治疗方式的医保支付标准各级医疗机构不得高于市级医疗机构标准。

三、实行 “单定额”按病种分组付费算法

医保基金按照医保支付标准与医保基金支付比例来确定医保基金支付定额;患者按照实际发生的费用与患者个人自付比例来确定个人负担费用;基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。

纳入按病种分组付费的病种组不实行保底报销。

按病种分组付费没有年度结算次数限制(有特殊规定者除外)。按病种分组付费纳入年度封顶线计算范围。

市外就医按病种分组付费医保支付比例调减政策按有关规定执行。

四、规范按病种分组付费进入与退出管理

凡是符合按病种分组付费结算的,必须执行按病种分组结算。各医疗机构要严格按照病种组的临床诊疗规范合理收治,确保医疗质量和安全;对接诊患者实行首诊负责制,不得因病种标准、并发症等原因推诿拒收危重患者、老年患者;不得降低服务标准,故意缩短住院时间;不得分解住院;不得超标准收费;不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费或让患者外购药品等变相增加患者费用。

因自动出院、转院、死亡等各种原因,当次住院医药费用未达到定额标准50%的;转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者,退出按病种分组付费管理,按普通住院规定执行。

各定点医疗机构自然年内退出按病种分组付费的病例数,须严格控制在按病种分组付费病例数1%以内。

五、开展按病种分组付费工作考核管理

各级医保经办机构分别针对辖区内定点医疗机构进行按病种分组付费的考核管理,政策范围内费用占比、实际报销比、按病种分组付费结算率、违反诊疗规范来规避按病种分组付费管理的发生率等指标纳入考核范围。考核结果与紧密型医联体或医共体的结余资金考核或合理超支分担机制、动态调整按病种分组付费定额标准、医疗机构总额预算指标等挂钩。

各级医保经办机构对各定点医疗机构按病种分组付费执行情况进行审核支付。凡符合单病种结算的患者,定点医疗机构未按单病种方式结算的,医保经办机构不予结算该人次费用。对于应按但未按病种分组付费结算的,对有串换诊断、分解费用、明显违反诊疗规范、故意延长ICU病房住院时间而规避按病种分组付费等违规行为的,以及无故不实行即时结报的,扣除所涉及病例当次医保基金实际支付费用。

六、其实事项

各县区医保经办机构要广泛宣传、告知、解释按病种分组付费政策,负责审核与结算定额费用,简化相关程序,及时拨付相关结算费用。

本通知自发布之日起执行。执行过程中遇有重大问题应及时分别向市医保局报告。执行时间以患者入院时间为准。


附件:六安市职工基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准.xlsx

                                                                          

现公开征集各县区、各医疗机构对《六安市城镇职工基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(征求意见稿)》的意见,来件报送邮箱277028798@qq.com,征集时间为7天,截止时间为2020年3月22日。  

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征集结果:

六安市中医院意见反馈

1、本次上报的儿科病种均要求≦14岁,又因为是职工单病种测算,故我院没有选择,总体考虑个别病种定额过低,如肺炎、毛细血管病等。我院儿科总体参考市人民医院儿科病种。

2、肛肠类疾病如痔、肛周疾病,采取外科手术治疗的,考虑到肛肠疾病的复杂性,可分为单纯性和复杂性,或者综合考虑定额。

3、听神经瘤切除术,治疗方式未明确是否为开颅治疗,我院目前开展为开颅手术治疗,定额符合省级标准。

4、部分肿瘤放疗治疗定额过低,如51乳腺癌普通放疗,54食道癌精确放疗等,经我院临床测算,定额过低。

5、经过上一轮QQ群讨论,我们继续要求临床进一步做好病种选择和定额测算,如有更新再汇报至市局

以上意见为我院部分科室意见,请市医保局酌情采纳。

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                                                                  2020年3月20日

金寨县中医医馈意见反馈

1. 急性脑梗死内科综合治疗涉及病因筛查,检查费用都要4000元以上,轻症脑梗死费用可以,重症脑梗死,费用会严重超标,能否把急性脑梗死按轻、重分型付费。

2. 急性脑梗死溶栓治疗,用阿替普酶(药费1万元以上),费用不够.医保局老师,安徽卫计委推进脑卒中心建设,六安地区溶栓例数少,费用不够也是一方面原因,能否把急性脑梗死溶栓费用单独列岀来!

 

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                                                                   2020年3月20日

反馈意见说明:以上反馈意见合理可行,六安市医疗保障局均已采纳!